慢性傷口鑑別診斷

那天，一位先生來到門診，看著他腳上纏著的彈性繃帶點髒汙和脫線，沒包到的皮膚有些皮屑、濕疹樣及變黑的色素沉澱，一拐一拐的走進來伴隨著痛苦的表情，還等不及他開口，窩先問「這應該困擾你很久了吧？」他點點頭，接著說「本來小小的一個傷口，後來越來越大而且一整天都一陣一陣的刺痛，半夜也睡不好覺。」

右腳腳踝內側傷口

左腳腳踝後側傷口

在移除他的繃帶和紗布之後，傷口呈現如圖，輕微的水腫、色素沉澱、在腳踝周圍的傷口，和靜脈潰瘍的表徵十足相似，但是，要如何確定是靜脈潰瘍呢？

靜脈潰瘍的核心根源在於長期持續的靜脈高壓（Venous Hypertension）引起瓣膜功能不全、微循環受阻、組織缺氧壞死之後，因缺乏足夠的氧氣與養分供應，在微小的摩擦或外傷後，演變成難以癒合的開放性潰瘍。

因此，又是超音波出動的時候了，在完整的檢查雙腳之後，雙腳的大、小隱靜脈或是深層靜脈並無任何明顯逆流跡象，再詳細問診後發現他有風濕性關節炎(rheumatoid arthritis，RA)的病史，約莫20%慢性傷口的病人是因為自體免疫疾病引起的血管炎(vasculitis)併發下肢潰瘍，這樣的情形比單純靜脈曲張更為複雜。在與病人解釋之後，將他轉診到風濕免疫科做後續的檢查及治療。

RA病人形成腳部潰瘍的成因有很多，最常見的原因還是靜脈功能不全，另外還有類風濕性血管炎(壞死性血管炎病變)、動脈狹窄或阻塞、壞疽性膿皮症、「活動量不足型潰瘍」（不活動型潰瘍）：由行動能力受損和續發性淋巴水腫所引起（在某個病例系列研究中占 31%）、潰瘍化類風濕結節，這種病人的下肢潰瘍是多因素混合型：結合了靜脈、動脈以及發炎性因素的共同影響。

因此正如前篇所述，並非「看起來」像靜脈曲張，就一定是靜脈曲張，靜脈曲張的病因是「靜脈瓣膜功能不全」，而靜脈瓣膜功能不全的診斷需要使用超音波擷取客觀數據，即淺層靜脈主幹逆流時間大於0.5秒，深層靜脈大於1秒，才需要接受治療。

REFERENCE

1. Shanmugam VK, Angra D, Rahimi H, McNish S. Vasculitic and autoimmune wounds. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2017 Mar;5(2):280-292. doi: 10.1016/j.jvsv.2016.09.006. Epub 2016 Dec 14. PMID: 28214498; PMCID: PMC5319730.

2. Jebakumar AJ, Udayakumar PD, Crowson CS, Gabriel SE, Matteson EL. Occurrence and effect of lower extremity ulcer in rheumatoid arthritis -- a population-based Study. J Rheumatol. 2014 Mar;41(3):437-43. doi: 10.3899/jrheum.130392. Epub 2014 Jan 15. PMID: 24429171; PMCID: PMC4251738.